2019年11月4日下午19时20分左右，民乐县云华建材有限公司石料厂发生一起一般机械伤害事故，造成一人死亡。事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，县政府成立民乐县云华建材有限公司“11.4”一般机械伤害事故调查组，由县应急管理局牵头，县纪委监委、县公安局、县总工会、县人社局、县水务局、县六坝镇人民政府组成的事故调查组负责事故调查。事故调查组通过调查取证、综合分析，查清了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和相关责任人的处理建议，并制定了防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况：

（一）事故单位情况

民乐县云华建材有限公司，统一社会信用代码916207223513******,成立于2015年7月，地址在民乐县六坝镇六坝村，法定代表人武云功，注册资本伍佰万元整，主要从事洪水河河道采砂及建筑材料的销售（不含木材及危险化学品）。

（二）事故现场及设备情况

事故发生在洪水河9#采石场，位于六坝镇六坝村东侧河段，采石场长120米，宽221米，最大开采深度2米。

事故设备水洗滚筒筛长6米，高3米，直径1.8米，转速10r/min，钢质，购自山丹县私营作坊，由该作坊自行设计焊接制作，无出厂合格证、设备铭牌及产品说明书等技术文件。是砂石料场中主要对砂石料的颗粒大小进行分级处理的一种筛分设备，不属于特种设备。检修平台高3.5米，宽30厘米，内侧焊接40厘米高防护栏，外侧无防护栏，不符合安全规范要求。

该起事故发生在水洗滚筒筛转动运行的过程中。

（三）水洗滚筒筛工作原理简述

水洗滚筒筛工作原理是电动机通过减速器、联轴器驱动倾斜安装于机架上的滚筒绕其轴线转动；当砂石料进入滚筒后，由于滚筒的倾斜与转动，筛面上的砂石料不断翻转与滚动的同时，自上而下通过分级筛网析出，由于筛网规格不同，物料逐渐被分离筛选，粒度合格的砂石物料（筛下物）经筛分后落入到各自的下料斗中，不合格的砂石物料（筛上物）经滚筒尾部的排料口排出。

二、事故发生经过及救援情况

2019年11月4日晚上19点20分左右,武开湖和死者曾怀玉两人在上夜班（夜班从19点开始），武开湖驾驶装载机进行掏沙作业。死者曾怀玉在水洗滚筒筛正常运转情况下，未经允许、擅自爬上检修平台进行检修作业，被转动的水洗滚筒筛筛片上凸出的钢筋挂住军大衣，无法挣脱，机器把人从西侧卷至东侧，胳膊夹入水洗滚简筛的缝隙里，军大衣下摆被机器撕碎，残留的军大衣裹着上半身。武开湖见此情景，急忙将水洗滚简筛关机，并向周围工友求援。武维功、王三宇 赶到事故现场后，跳上装载机铲斗，武开湖驾驶装载机将铲斗升至水洗滚简筛前，几人合力将死者曾怀玉抬放到值班室门口，死者曾怀玉当时已经休克。武海洋拨打了120急救电话，现场的工友把曾怀玉放入小车，后又被转移至120救护车送往张掖市人民医院，经医生救治无效死亡。

三、死亡人员情况

死者曾怀玉，男，汉族，现年56岁，务农，身份证号： 622223********2812，民乐县六坝镇六北村九组村民。

四、善后处理情况及经济损失

事故发生后，民乐县云华建材有限公司与死者家属积极协商处理，由民乐县云华建材有限公司向死者家属支付死者丧葬费、抚恤金及赔偿金柒拾贰万元整（¥720000.00）。

经初步估算，该起事故直接经济损失约柒拾叁万元（¥730000.00）。

五、事故性质和类别

经事故调查组调查取证和综合分析，认定该起事故是因违章操作洗砂机械而发生的一起一般安全生产责任事故。事故类别为机械伤害事故。

六、事故原因

（一）直接原因

1.死者曾怀玉违反机械安全操作规程，擅自启动洗砂滚筒筛，在机械不断电停止的情况下，擅自上平台检查机械，导致不慎卷入机械发生事故。

2.死者无安全意识，违反劳动纪律，工作期间，未穿工作服，未佩戴安全帽等安全防护用品。

3.现场筛砂设备非正规厂家设计制造，结构简易、不符合国家现行安全生产标准。

（二）间接原因

1.民乐县云华建材有限公司现场安全管理松懈，对工人违章作业、违反劳动纪律未严格管理，安全会议流于形式，无任何安全培训记录。

2.民乐县云华建材有限公司对岗位、设备管理不严格，对采砂设备存在的安全风险辨识不明，缺乏安全责任意识。

七、事故责任认定及处理建议

经事故调查组调查取证，综合分析，事故责任认定及处理建议如下：

民乐县云华建材有限公司，落实企业安全生产主体责任不全面，不到位，对现场安全管理松懈，隐患风险辨识不深入，管控措施不到位，安全检查和隐患排查防治不认真，未对员工进行安全教育培训，对安全事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，建议由县应急管理局给予民乐县云华建材有限公司贰拾万元（￥200000元）罚款的行政处罚。                                                                                                                          

武云功，民乐县云华建材有限公司法人代表，安全生产第一责任人，负责该公司生产和安全管理工作，履行安全生产管理职责不到位，对事故发生负有一定责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定，建议由县应急管理局给予壹万伍仟元（¥15000元）罚款的行政处罚。

钱会天，民乐县云华建材有限公司采石场厂长，安全生产直接负责人，未严格履行安全生产管理职责、未做到及时督促、检查本单位的安全生产工作，消除生产安全事故隐患，对事故发生负有一定责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，建议由民乐县云华建材有限公司暂停或撤销其厂长职务，并按照公司内部管理制度规定予以处理。        

八、事故教训及防范措施

为了深刻吸取事故教训，做到举一反三，警钟长鸣，进一步强化安全生产监督管理，全面落实安全生产责任，严防生产安全事故的发生，各部门、各生产经营企业要高度重视，切实把安全生产抓在手上、落实在行动上。

1.民乐县云华建材有限公司要切实落实安全生产主体责任，建立和完善安全生产责任制，明确责任人员、工作范围和考核标准，主要负责人要认真履行工作职责，组织制定一套具有较强针对性和操作性的安全生产工作运转制度及操作规程，使从业人员在实际作业中做到有章可循，有规可依；要严格落实隐患排查治理制度，建立健全事故隐患排查治理机制，制定《安全生产检查表》。严格按照《生产经营单位安全培训规定》对员工进行三级安全教育培训，并建立健全职工培训档案，加强现场管理，确保生产环节的安全。

2.各生产经营单位要深刻吸取民乐县云华建材有限公司事故教训，切实落实安全生产主体责任，健全完善安全生产规章制度，增加安全生产投入，完善安全生产配套设施，强化职工安全生产培训，严格现场管理，落实各项安全技术措施，切实提高企业本质安全水平；企业负责人要切实履行安全生产管理职责，依法组织制定企业安全管理制度、岗位责任制和操作规程，依法接受并组织相关人员进行专门安全生产知识、管理能力、安全技术技能和应急防范能力培训，做到持证上岗；积极组织开展本单位安全生产隐患排查治理工作，努力改善安全作业环境，确保安全生产、合法生产、文明生产。

3.水务部门要严格按照“管行业必管安全”的原则，加强采石场安全生产监督，强化管理措施，严格执法检查。特别是对违反安全生产法律法规、存在安全隐患严重的采石场，要采取强硬措施进行治理整顿，该罚的罚，该停的停，决不姑息迁就。

                     民乐县云华建材有限公司“11•4”

                    一般机械伤害事故调查组