2019年10月19日16时20分，民乐县南古镇杨坊村维修戏台时发生一起伤亡事故，造成一人死亡。事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，经县政府批复同意，成立由县应急管理局牵头，县公安局、县总工会、县人社局、县住建局、南古镇人民政府组成的民乐县南古镇杨坊村维修戏台“10•19”一般坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请县监察委员会派员参与事故调查工作。事故调查组通过调查取证、综合分析，查清了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和相关责任人的处理建议，并制定了防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况：

（一）事故相关单位及人员情况

甘肃**建筑有限责任公司，民乐县南古镇杨坊村戏台维修口头协议单位，法人代表***，注册地址张掖市甘州区玉关路颐景嘉园，该公司统一社会信用代码9162070231********，经营范围建筑工程、市政工程、建筑劳务分包、劳务服务。

王重新，男，汉族，46岁，身份证号622223********5618，民乐县南古镇城东村人，杨坊村戏台维修工程现场施工负责人。

（二）戏台组织维修实施情况

民乐县南古镇杨坊村戏台，位于杨坊村中心地带，座南面北，北面是村中心广场、村委会。建于上世纪80年代，是该村村民在每年农历二月二、重大节庆日组织唱戏等文化娱乐活动的重要场所。2019年年初经杨坊村两委会会议讨论，戏台年久失修漏雨存在诸多安全问题，会议通过今年翻修戏台。

南古镇杨坊村村委会和***（甘肃**建筑有限责任公司法人）达成口头协议，由南古镇杨坊村村委会出资20万元并提供戏台屋面板材，甘肃**建筑有限责任公司法人***负责杨坊村戏台翻修，包括所有旧墙体拆除，新砖砌墙体、屋面重新搭建，演员化妆室修建等。后***安排王重新负责戏台维修具体施工事宜。杨坊村委会虽然与甘肃**建筑有限责任公司未签订书面《工程承包合同》，但与其公司法人***进行了口头协议，事故调查组认为是杨坊村委会与甘肃**建筑有限责任公司达成戏台维修工程协议。

10月1日王重新组织民工开始施工，10月14日戏台墙体砌好后雇佣汽吊把焊接好的人字梁安装固定在墙上，至10月18日戏台主体结构完成，19日开始铺设屋面。

（三）维修后戏台基本情况

戏台继续使用原有的台口，边墙为砖混结构，东西长17米，南北长17米，240厚砖墙，人字梁屋顶，分为大厅和化妆室。

戏台屋面结构依次为人字梁、杨木檩条（Φ18-24厘米，约90根）、杨木板（均30斤重，约90块）、麦草、草泥（约4-5厘米厚）、土（2厘米厚），机制红瓦.

屋顶人字梁是焊匠采用新型C型钢焊接制作的三角形钢屋架，主梁长16.3米，由两根C型钢拼接而成，斜坡长8.6米，支撑柱最高2.7米。新型C型钢钢壁厚4毫米。

二、事故发生经过及救援情况

10月19日事发当日，共有五名民工在屋顶干活，民工在人字梁上面依次完成铺檩条、担屋面板、上草泥等工序后开始铺瓦，16点20分左右，民工闫福红、闫福、郭军林等人在屋面码放汽吊吊上来的屋面瓦，第三斗瓦吊到屋顶的时候，瞬间屋顶坍塌，闫福红、闫福、郭军林等五位民工从屋顶掉下，压在屋面板、檩条下面。经现场其他民工救援后，闫福红确认当场死亡，闫福、郭军林受伤较重被120救护车拉往民乐县中医院抢救。

三、死亡和受伤人员情况

死者闫福红，男，汉族，现年56岁，务农，身份证号：622223********5614，民乐县南古镇闫城村一组村民。

伤者闫福，男，汉族，现年56岁，务农，身份证号：622223********6117，民乐县南古镇杨坊村四组村民。

伤者郭军林，男，汉族，现年40岁，务农，身份证号：622223********5619，民乐县南古镇城东村三组村民。

四、善后处理情况及经济损失

事故发生后，施工现场负责人王重新与死者家属积极协商处理，由王重新向死者家属支付死者丧葬费、抚恤金及赔偿金柒拾捌万元（￥78万元）。

经初步估算，该起事故直接经济损失约捌拾叁万元（￥83万元）。

五、事故性质和类别

经事故调查组调查取证和综合分析，认定该起事故是一起因违章违规建设而发生的一起一般安全生产责任事故。事故类别为坍塌事故。

六、事故原因

（一）直接原因

1.屋顶承重结构人字梁材料不合格，制作不专业、不规范。人字梁由焊匠高斌自己焊接制作，采用的新型C型钢硬度不够，无竖向和水平剪刀撑，点焊焊接不符合建筑规范焊接要求。

2.人字梁安装固定严重违反建筑规范施工要求，固定主梁的墙体预埋件埋深不够，主梁两端与预埋件点焊焊接不规范，坡梁固定不牢固。

3.屋面材料承重过大（估算超过500吨），民工施工作业较为集中，超集中荷载，人字梁受力不均匀，发生坍塌。

（二）间接原因

1.甘肃**建筑有限责任公司作为维修戏台承包责任单位，安全生产主体责任缺失，施工现场管理失控，质量安全管理缺失，造成该项目无设计、屋面主梁与墙体连接不规范，不牢固等重大安全事故隐患；未对施工现场存在的安全隐患、施工作业环境进行有效的安全风险辨识、分析。

2.维修戏台工程现场施工负责人王重新，购买选择使用C型钢作为人字梁材料，未按照建筑施工操作规程规范组织作业，未结合现场施工特点对现场作业环境、隐患风险采取安全防范措施，是导致事故发生的一个原因。

七、事故责任认定及处理建议

经事故调查组调查取证，综合分析，事故责任认定及处理建议如下：

甘肃**建筑有限责任公司，在杨坊村维修戏台过程中，安全生产主体责任缺失，安全管理责任不落实，对施工中存在的人字梁材料、焊接、制作、安装架设等安全隐患未及时排查整改，对安全事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定，建议由县应急管理局给予甘肃**建筑有限责任公司贰拾万元（￥20万元）罚款的行政处罚。

王重新，作为戏台维修工程现场施工安全主要负责人，施工组织作业不合理，现场管理混乱，C型钢屋架人字梁与墙体连接严重违反建筑施工安全规范要求，对事故负有直接责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款之规定，建议由县应急管理局给予壹万陆仟元（￥16000元）罚款的行政处罚。

展其庭，民乐县南古镇杨坊村党支部书记，维修戏台未进行专业设计，与施工单位未签订《工程承包合同》，建议南古镇镇党委给予处理。

八、事故教训及防范措施

为了深刻吸取事故教训，做到举一反三，警钟长鸣，进一步强化安全生产监督管理，全面落实安全生产责任，严防生产安全事故的发生，各部门、各生产经营企业要高度重视，切实把安全生产抓在手上、落实在行动上。

1.甘肃**建筑有限责任公司严格按照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》《甘肃省生产经营单位安全生产主体责任规定》等有关法律法规要求，建立并完善施工现场安全生产管理体系，加强安全生产责任制的落实，依法接受并组织相关人员进行专门安全生产知识、管理能力、安全技术技能和应急防范能力培训，做到持证上岗；积极组织开展本单位安全生产隐患排查治理工作，努力改善安全作业环境，并加强对分包单位的现场作业行为的管理，确保安全生产、合法生产、文明生产。

2.各生产经营单位要深刻吸取甘肃**建筑有限责任公司事故教训，切实落实安全生产主体责任，负责人要履行安全生产管理职责，依法组织制定企业安全管理制度、岗位责任制和操作规程，增加安全生产投入，完善安全生产配套设施，强化职工安全生产培训，严格现场管理，落实各项安全技术措施，切实提高企业本质安全水平，确保生产环节的安全。

3.建筑行业主管部门要严格按照“管行业必管安全”的原则，加强建筑行业领域安全生产监督，强化管理措施，严格执法检查。特别是对违反安全生产法律法规、存在安全隐患严重的施工项目，要采取强硬措施进行治理整顿，该罚的罚，该停的停，决不姑息迁就。

                       民乐县南古镇杨坊村维修戏台

                 “10•19”一般坍塌事故调查组