2021年，全县医保工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大、十九届二中、三中、四中、五中全会精神。不断完善医保政策，规范经办服务，满足人民群众病有所医需求，按照“补短板、抓提升、强管理”总体要求，尽力而为、量力而行，建立基本医疗保险基金总额控制下以病种付费为主的多元复合付费医保支付机制，完善医疗保障基金监管长效机制、稳定公平的待遇保障机制及可持续的医疗保障筹资和运行机制，稳步推行药械集中带量采购，不断提升医疗保障服务能力和服务水平。坚持稳中求进总基调，以推动高质量发展为主题，以精细化管理和机制创新为抓手，以可持续、提效能、求突破、利民生为目标，全面推进医保制度改革各项任务落实，努力开创医保事业发展新格局。

 一、2021年上半年工作总结

（一）纵深推进党风廉政建设。一是思想政治建设不断强化。坚持以党的政治建设为统领，以保障人民健康为中心，深入开展党史学习教育，做好“为群众办实事”实践活动落地等各项工作，引导广大医保工作者学思践悟、知行合一，初心使命不断在内心深处筑牢、在思想深处扎根，坚定不移用党的新思想新理论武装头脑、指导实践、推动工作的自觉性和对党忠诚、履职担当、为民服务的坚定性明显增强。二是廉政主体责任落实到位。坚定履行全面从严治党主体责任，推进全面从严治党向纵深发展，认真落实全面从严治党主体责任清单、党风廉政建设责任制和重大事项请示报告制度，形成了一级抓一级，层层抓落实的良好机制，筑牢了全面从严治党的执政根基，广大医保工作者的纪律意识、规矩意识不断增强。三是纪律作风建设深入推进。坚决贯彻民主集中制原则，严格执行“三重一大”集体讨论研究决策制度。持之以恒深化作风建设，坚决反对和纠治“四风”，集中精力整治漠视侵害群众利益突出问题，推行小微权力清单化管理，公开监督事项，接受群众监督。加强医保系统行风建设，党员干部廉洁从政的意识、奋发有为的干劲和迎难而上的斗志明显增强。四是意识形态责任有效落实。严格落实意识形态工作责任制，建立新闻媒体舆论宣传“三审”制度，高度警惕和防范化解风险隐患，深入开展“两清理两整治”和“城乡居民医疗保障基金突出问题专项整治”工作，加强民乐医保微信公众号、QQ群、钉钉群等阵地舆情管控和舆论引导，及时处理网络信访事项。围绕医保中心工作，全方位多层次宣传医保政策和工作成效，为彰显医保人奋发进取、干事创业的精神风貌发挥了积极作用。

（二）持续巩固脱贫攻坚成果。坚持问题导向、目标导向，严格落实“四个不摘”要求，巩固拓展医保脱贫攻坚成果，不断完善三重制度综合保障政策，持续巩固“一站式”结算和参保资助保障政策，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制，助力乡村振兴战略全面推进。截至5月底，全县城乡居民基本医疗保险参保20.33万人，参保率98.5%，累计征缴医疗保险费5693.27万元，完成年度预算5737.68万元的99.22%。其中，建档立卡贫困人口参保17890人，参保率100%。为31123名五保户、低保户等特殊困难群众代缴、资助医疗保险费369.46万元，参保资助率100%。城镇职工基本医保参保13612人，累计征缴医保基金3576.07万元，完成全年任务7201万元的49.66%。

（三）不断提高医保待遇水平。以人民群众健康为中心，一以贯之落实好基本医保、大病保险、医疗救助三重保障功能，切实保障参保群众病有所医需求，不断减轻就医负担。截至5月底，全县城乡居民享受医保待遇34640人次，医保基金累计支出5356.41万元，占年度预算12076万元的44.35%，城镇职工基本医保基金累计支出1695.47万元。其中，住院支出607.37万元，占年度预算1340万元的48.89%，个人账户支出914.23万元、慢特病支出69.05万元、生育医疗费支出43.30万元、生育津贴和产前检查费用支出51.37万元、意外伤害支出10.15万元。城镇职工生育津贴和产前检查待遇86人次，医保基金支出52万元。2021年省级财政配套医疗救助资金2090.00万元，支出753.22万元，其中：参保资助支出369.46万元，住院和门诊救助支出383.76万元，本年结余1336.78万元。

（四）全力以赴做好疫情防控。落实在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，重大疫情医疗救治医保基金预付政策，完善异地就医直接结算制度，确保患者不因费用问题影响就医。坚决落实“两个确保”政策，确保经办服务不停顿、群众办事有安全。按照国家和省市统一安排和专项资金预算，做好新冠病毒疫苗接种资金上解、资金预付、费用结算和基金监管等工作，全力支持服务疫情防控大局，截至6月，上解市财政新冠病毒疫苗资金2419万元。

（五）依法推进基金监管提质增效。一是深入推进医疗保障法治建设。持续深入加强干部职工法治和医保政策法规学习，坚持崇尚法治、敬畏法律，善于用法治思维和法治方式推动工作、解决问题，真正让厉行法治渗透进每一项具体医保工作。结合“八五”普法，重点加强对两定机构及相关重点人群的医保政策法规普及。实施“医保基金监督执法规范年”行动，全面提升依法行政能力。二是健全完善基金监管体制机制。具体抓了五个方面工作：抓医保基金监管队伍建设，积极与县委编办衔接，上报了《关于设立县医保基金监管服务中心的请示》，明确乡镇医保服务管理人员和职责，明确行政、经办、监管机构的职责定位，厘清权责关系，形成工作合力。抓部门协同监管，进一步完善和细化要情通报、联合检查、线索移交等工作规程和标准，联合县纪委监委制定了《医保基金监督执纪问责办法》，推进监督执纪问责常态化。抓购买第三方服务，进一步细化第三方工作任务、工作流程，建立健全准入、考核、退出等长效机制。抓定点医药机构内控制度建设，切实激发自我监管的内生动力。抓信用等级评价管理制度建设。三是持续深入打击欺诈骗保。严格落实现场检查全覆盖和抽查范围全覆盖，切实发挥社会监督员作用，完善举报奖励制度，落实欺诈骗保要情报告制度，加大典型案件曝光力度。聚焦“假病人”“假病情”“假票据”，开展“三假”专项整治。对专项检查、信访举报、自查自纠等发现未查处问题开展“清零行动”。按照市医保局关于做好医保基金飞行检查、专项检查结果及处理意见的通报要求，约谈了4家医疗机构负责人和200多名医保医师，追缴违规医保基金116.15万元，其中，赴兰州医疗机构追回17.65万元。

（六）加快推动医药服务改革。一是深化药品医用耗材招采制度改革，积极组织我县两家县级医院参加省际联盟带量采购。全县通过国家医保局统一招标平台采购药品156.13万元，节约医保基金约322.40万元，今年以来，参保患者使用国谈药品基金支出28.05万元，门诊“两病”用药基金支出7.33万元，大幅降低了患者就医负担，节约了医保基金。二是全面推行按病种付费改革，逐步扩大按病种付费的病种数量，探索按疾病诊断相关分组（DRG）付费方式，促进医保支付、医疗服务价格、药品流通政策衔接。1至5月执行单病种2141人次，待遇支出176.41万元。三是按照中共民乐县委办公室民乐县人民政府办公室关于印发《民乐县公务员医疗补助实施方案的通知》（民办发〔2021〕23号）要求，加快推进全县公务员医疗补助实施工作。进一步健全和完善全县医疗保障体系，提高医疗保障待遇水平，截至5月底，全县核定2021年度公务员医疗补助485个单位11217人，基金征缴527.89万元。

（七）努力提升公共服务水平。切实转变工作作风和管理理念，将门诊慢特病待遇认定事项下沉到相应的定点机构，方便群众就医、办事。一是开展门诊慢性特殊疾病管理专项治理，规范门诊慢特病用药管理，提高基金使用效率。优化简化门诊慢特病申报程序和病历资料，对建档立卡贫困人口门诊慢特病认定开通绿色通道 ,可随时申报、随时认定并享受待遇。对高血压病、糖尿病伴并发症等16种门诊慢特病,不再将住院病历作为唯一的申报资料,可提交由具备门诊慢特病诊断的医保医师出具的诊断证明作为申报资料，并将一次处方量延长至30-60天。今年1至5月，全县城乡居民办理门诊慢特病3044人，其中建档立卡贫困人员204人，全县共筛查高血压、糖尿病患者1340人，其中，单纯高血压患者940人，单纯糖尿病患者400人，高血压合并糖尿病患者105人。二是继续落实异地就医直接结算政策，按照“放管服”改革要求，取消报销备案就医地医疗机构和医保经办机构盖章签字，推行电话备案、网上备案等新媒体备案。进一步提高异地就医备案率、联网直接结算率，尽量减少手工报销，避免群众跑腿、垫资。用心用脑为群众办好事、办实事，带着感情做好每一项医保业务，使服务更加人性化，打造民乐医保服务品牌。  1至5月，全县居民转外就医备案1344人次，职工转外就医备案1136人次，异地安置备案35人次，异地安置及死亡个账提现17.53万元，人员调动个账转出8.64万元，个账转入3.78万元。三是积极做好我县部分退役士兵医疗保险接续工作，经与县退役军人事务局衔接，我县退役士兵医疗保险补缴工作共涉及185人，符合补缴规定185人，现已录入退役士兵社会保险补缴系统185人，涉及补缴金额274.71万元。

（八）深入开展医保政策宣传。深入学习宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（简称“一条例两办法”）和各类医保政策。一是开展政策培训。围绕“一条例两办法”、异地就医备案和报销流程、门诊“两病”、门诊慢特病申请办理规定等相关内容，对医保经办人员、镇卫生院工作人员、村医等进行层层培训。二是印发宣传资料。精心制作各类医保宣传材料，在医保业务经办窗口、定点医疗机构候诊大厅、结算窗口、村委会、村卫生室等显著位置摆放，向办事群众发放。三是强化社会宣传。围绕“得病找谁看、病重怎么转、报销如何办”等群众最关心的问题，动员全县各定点医药机构通过电子屏、设置宣传栏、宣传展板、咨询台、悬挂标语横幅、张贴海报等，宣传基本医保、大病保险、医疗救助、门诊“两病”、门诊慢特病补助政策及申报流程等现行医保政策。四是开展新媒体宣传。积极在民乐新闻、民乐政务网、民乐医保公众微信平台、手机短信等媒体广泛发布工作信息，推广医疗保障脱贫攻坚工作方面好的经验做法，营造良好宣传氛围。

（九）大力夯实医保发展基础。一是抓好医保信息化建设。全省统一的医疗保障信息系统将要实现上线运行，会进一步提升医保精细化管理水平。我局高度重视，积极配合做好网络延伸、数据整理、业务编码贯标、两定机构接口改造、系统测试等各项工作，确保我县能按照市上要求在6月底上线运行。同时，进一步加强医保电子凭证推广应用，扩大电子凭证使用场景，年底所有两定机构实现扫码结算。全面推行定点零售药店进、销、存信息系统智能监管。二是防范化解各类风险。加强风险防控体系建设，着力整治群众身边腐败问题和作风问题，强化自我约束，督促医保工作者知敬畏、存戒惧、守底线，做到见微知著、防患于未然。终绷紧廉政风险之弦，紧盯基金分配、基金监管、待遇保障等重要岗位、重要事项和关键环节，认真梳理和查找医保领域廉政风险，织密扎紧制度笼子，牢牢守住廉政底线。经常分析研判意识形态形势，强化重点阵地管控，种好“责任田”，坚守“主阵地”，牢牢把握意识形态工作主动权。

 二、存在的问题

 2021年上半年，我局在县委、县政府的坚强领导下和省市业务部门的指导下，全局各项工作稳步推进，但还存在诸多薄弱环节和不足。一是医保工作力量不够充实，体制机制还需健全；二是监管方式创新还需深入推进；三是部分政策落地不够充分，抓落实的闭环还需强化；四是管理服务不够精细，能力和效率还需提升；五是政策知晓率不高，宣传方式还需创新。

 三、2021年下半年工作计划

（一）狠抓党风廉政建设。全力抓好党建工作，深入推进党史学习教育走深走实。履行全面从严治党主体责任，切实提高干部政治站位，有效发挥干部职工的主观能动性。持续改善机关作风，大力整治“怕、慢、假、庸、散”作风顽疾，深入推进党风廉政建设和反腐败工作，抓实主体责任，严格“一岗双责”，健全完善长效监督机制，强化监督检查和执纪问责，定期检查通报，强化内控管理，确保我县医疗保障领域风清气正。实施医保人才培养工程，做好投诉咨询受理和服务，做好政策解释，努力化解矛盾，解决老百姓实际问题，建设让群众满意的医保队伍。

（二）抓好医保服务协议管理。在全面完成医疗保险基金预算收入的基础上，进一步完善调整预算支出，确保基金安全运行。对新修订的协议文本吃透和掌握协议条款，对于协议中约定的总额控费额度，跟进做好医保费用的审核、结算和清算工作，确保将协议条款履行到位，将总额控费预算指标执行到底，防止因个别医疗机构管理不严突破总额预算，而造成基金当期收不抵支的问题。

（三）加大打击欺诈骗保力度。通过日常费用审核、病历抽取、现场检查、夜间查房等日常管理制度，建立问题月反馈台账，引入第三方审核，逐步形成长效机制，进一步打击诱导参保人员小病大养、虚假住院等各种利用医保政策套保、骗保行为。严格执行监管审核按月反馈、按季通报制度，通过警示约谈、限期整改、通报批评、暂停结算、拒付违规费用等措施加强费用管控，确保2021年度基金当年收支平衡。

（四）加强定点医疗机构监管。在当前医保基金形势十分严峻和打击欺诈骗保高压态势下，我局将抓实部门协同监管，推进监督执纪问责常态化。督促各定点医疗机构提高政治站位，牢固树立主人翁意识，在思想上高度重视自我监管，对医院内部的监管制度进行完善，促进医保基金的安全运行，不断提高定点医疗机构维护基金安全的自觉性和主动性。

（五）落实各项待遇保障政策。进一步推进城乡居民基本医疗保险市级统筹，落实好生育保险和职工医保合并实施工作，切实抓好城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障，全力做好国谈药品、药品招采等政策的实施工作。探索推进按床日付费和单病种付费方式改革，按上级部门要求完成全省统一的医疗保障信息系统上线和医疗保障电子凭证建设工作，确保2021年各项政策措施全面落地见效。

  （六）做好生态宜居搬迁工作。实施生态宜居搬迁是关乎广大群众幸福生活、关乎子孙后代长远发展的重大工程。我局将全力以赴积极配合六坝镇镇村干部，坚持目标导向，以正面宣传为主，通过优惠政策激励、落实就业安置、群众带动群众等途径，引导广大群众正确把握发展形势，抓紧当前有利机遇，听党话、感党恩、跟党走，共谋新生活、合走幸福路。合理安排推进计划，积极为群众提供亲情化服务，带动群众主动履行义务，加快做好费用清缴工作。积极总结补齐短板弱项，心往一处想、劲往一处使，不断提升生态宜居搬迁工作水平和质量。

（七）深化医疗保障政策宣传。随着医保制度改革的不断深化，新的医保政策不断出台，我们要围绕群众关心的问题，加强与各类媒体协作，创新宣传渠道，不断扩大医保政策知晓率。将各类医保政策宣传折页、彩页、海报等宣传资料在县政务服务中心和各镇、各社区医保经办窗口、各定点医疗机构结算窗口摆放，让群众及时了解掌握医保政策。适时编辑医保扶贫政策信息，通过微信群转发到各社区及镇村组三级干部和广大居民手机上。利用民乐电视台、民乐政务网、民乐发布等网络平台，发布医保政策信息，切实提高广大干部和参保群众对医保政策的知晓率。 

今后，我局将在县委、县政府的坚强领导下，感恩奋进、砥砺前行，守护健康、守望未来，以更加坚定的信念、更加务实的作风、更加扎实的工作，为谱写全县医保事业高质量发展崭新篇章不懈努力，以优异成绩庆祝建党100周年！