一、申报范围及地点

1、门诊慢特病是指诊断明确、治疗周期长、病情相对稳定、不需要住院治疗，由医保统筹基金支付的疾病。凡参加我县城镇职工、城乡居民基本医疗保险的参保人员，所患疾病属于政策规定病种范围，符合病种认定标准的，可按规定申报门诊慢特病。

2、符合慢特病条件的城镇职工、城乡居民可在规定时限内向居住地社区卫生服务中心或参保地镇卫生院申报。

二、申报认定时间

每年8-10月各镇卫生院、社区卫生服务中心进行申报资料收集整理工作，11月上旬各镇卫生院、社区卫生服务中心将初审合格的申报资料按照《民乐县基本医疗保险门诊慢特病申报片区划分表》（附件1）送至审核认定的定点医院医保办，11月下旬由承担审核认定定点医院医保办负责组织相关医疗专家进行门诊慢特病认定，认定合格的参保人员自次年1月1日起享受门诊慢特病待遇。

三、门诊慢特病病种和支付标准

1、从2021年起，统一职工医保和居民医保门诊慢特病病种，统一后的病种和支付限额按照《张掖市基本医疗保险门诊慢特病病种和年度最高支付限额》（附件2）执行。

2、门诊慢特病不设起付线，在相应病种年度最高支付限额内，职工医保、居民医保统筹基金分别按政策范围内费用的80%、70%报销，使用乙类药品和诊疗项目所发生的费用，参保职工、居民先由个人分别自负10%、20%后再进行报销。城乡居民大病保险和医疗救助按现行规定执行。职工自负的费用可从个人账户中支付。

3、参保人员患有两种以上门诊慢特病的，最多申报两个病种（主要病种和一个附加病种），其年度支付限额按两个病种中最高的支付限额确定，不得将主要病种和附加病种年度最高支付限额累加计算。

四、申报需提交资料

1、门诊慢特病Ⅰ类病种中慢性肾功能衰竭（透析治疗）、器官移植抗排异治疗、恶性肿瘤门诊治疗、白血病门诊治疗、血友病、结缔组织病、苯丙酮尿症、脑卒中、结核（耐药性结核）属随时申报病种，需提供本人近两年有认定意义的二级及以上定点医疗机构完整住院病历复印件一份（须加盖医院病案专用章）、社保卡或身份证复印件两份、《民乐县基本医疗保险门诊慢特病申请表》（附件3，一式两份）。

2、门诊慢特病Ⅱ类、Ⅲ类病种每年认定一次，参保人员申报Ⅱ类病种的，须提交本人近两年有确诊意义的二级以上定点医疗机构完整住院病历复印件一份（须加盖医院病案专用章）；申报Ⅲ类病种的，可提交二级及以上定点医疗机构和医保医师（含检验、检查医师）出具的门诊诊断证明、检验、检查报告单，社保卡或身份证复印件两份、《民乐县基本医疗保险门诊慢特病申请表》（附件3，一式两份）。

五、相关工作要求

1、各参保单位、各定点医疗机构要高度重视此项工作，广泛宣传城镇职工、城乡居民门诊慢特病补助病种、申报条件及认定流程等内容，确保患有门诊慢病的参保城镇职工、城乡居民都能够按时申报，并及时享受门诊慢特病待遇。

2、门诊慢特病认定工作每年进行一次，慢特病病种在享受年度内不得随意变更，确需变更的（只限Ⅰ类随时申报病种），须按原申报、审批程序重新办理。未参加职工及居民医保的，不享受门诊慢病报销待遇。

3、各镇卫生院、社区卫生服务中心在收集资料时，要严把人员身份关，及时登录城镇职工、城乡居民医保信息系统查询人员身份，进一步识别是否为民乐县以外各县（区）城镇职工、城乡居民，防止出现城镇职工、城乡居民身份识别不清填表错误，导致参保人员无法享受门诊慢病待遇的现象发生。

4、各镇卫生院、社区卫生服务中心要安排专人指导申报人将相关信息填写完整，认真对照《张掖市基本医疗保险门诊慢特病认定标准》（附件4）进行初审，初审不符合条件的，应及时告知并退还相关资料；初审符合条件的，按城乡居民和城镇职工参保类型分病种填写《民乐县基本医疗保险门诊慢特病申报人员花名册》含电子版（附件5），“认定结果”一栏不填写，将电子版连同其它申报资料按照《民乐县基本医疗保险门诊慢特病申报片区划分表》（附件1）要求，于11月下旬报送由县医保服务中心委托认定的各定点医院医保办审核认定，做好资料的交接手续，过期不再安排审核。

5、委托承担认定工作的各定点医院医保办要指定专人负责门诊慢特病资料交接整理工作，医院要成立由医疗专家组成的慢特病认定领导小组专门负责此项工作，将组成人员名单报送我局备案，并按照通知要求时限组织医疗专家依据《张掖市基本医疗保险门诊慢特病病种认定标准》（附件4）进行集中认定，认定合格的，由各定点医院医保办整理汇总后于12月上旬，将《民乐县基本医疗保险门诊慢特病申请表》（附件3，一式两份）、《民乐县基本医疗保险门诊慢特病申报人员花名册》（附件5，含电子版）、《民乐县城乡居民（职工）门诊慢特病认定汇总表》（附件6）、《关于报送民乐县城镇职工、城乡居民门诊慢特病认定情况的报告》（附件7）报送待遇保障股刘新年处（附件5、6、7打印一份签字盖章后报送），统一审核盖章后录入职工、居民医保系统。

6、委托承担认定工作的各定点医院要严把审核认定关，不得随意降低标准将不符合条件的人员纳入，县医保服务中心将随机抽取评审合格的病历进行复审复检，对违规的定点医疗机构和医保医师，按服务协议约定及医保医师工作规则进行处理，涉嫌违法的，移送医疗保障行政部门依法处理；对因出具虚假材料违规办理门诊慢特病的定点医疗机构，中止其门诊慢特病结算，并依法、依规追究相关人员责任；对弄虚作假的参保人员，三年内不得申报门诊慢特病，已享受门诊慢特病待遇的参保人员，取消其享受待遇资格，追回已支付的费用，并依据《中华人民共和国社会保险法》对违法、违规的医疗机构、参保人员予以处理。

7、患有Ⅰ类病种的参保人员和符合慢特病条件的建档立卡贫困人口和边缘户可随时申报，随时认定，由镇卫生院、社区卫生服务中心统一收集汇总报审核认定定点医院认定。定点医院在收到资料的7个工作日内进行审核认定，经审核不符合条件的，应及时告知并退还相关资料，认定合格的按相关流程报送。

8、门诊慢特病审核认定工作结束后，门诊慢特病申报资料由各镇卫生院、社区卫生服务中心负责装订留存，以方便申报群众查询。

9、凡确定为城镇职工、城乡居民门诊慢特病的参保人员，可选择由医保部门确定为门诊慢特病定点医疗机构的镇卫生院、社区卫生服务中心或二级以上医院就诊,非定点医院、药店费用不予报销。

10、异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作人员应在居住地选择定点医疗机构作为其门诊慢特病定点医院，发生的医疗费用由个人先行垫付，城镇职工、城镇居民于每年年底前持居住地定点医疗机构门诊收费专用票据、相应机打处方或清单等资料到指定的定点医疗机构审核报销（农村居民到户籍地镇卫生院审核报销；城镇居民到县妇幼保健院审核报销，城镇职工到县人民医院或县中医医院审核报销），咨询电话：0936--4461573；确因特殊情况未在规定时限内报销的，可在次年3月底前完成审核报销，且不计入次年补助限额。

11、经定点医疗机构转诊转院并享受Ⅰ类病种待遇、Ⅲ类病种中的残疾儿童康复治疗、儿童孤独症参保人员，在转诊转院定点医疗机构的复诊、复查费用，纳入报销范围。其他病种在统筹区外就医的费用不予报销。

12、建立城镇职工、城乡居民门诊慢特病复审机制，从2021年起，女性盆腔炎、布鲁氏菌病、普通结核、丙肝每1年复审一次；血小板减少性紫癜、癫痫、腰椎间盘突出每2年复审一次；脑卒中后遗症每3年复审一次；乙肝每4年复审一次；甲状腺功能异常每5年复审一次，其他病种暂不复审。患有复审病种的参保人员，应按要求及时参加复审，经复审，对不再符合门诊慢特病准入标准的或拒不参加复审的，取消其享受门诊慢特病相关待遇，其复审费用按门诊慢特病支付标准，纳入统筹基金支付。

13、以前年度已按规定享受门诊慢特病待遇的参保人员，可按慢特病申报流程在规定时间内申报附加病种，主病种没有变化的，《民乐县基本医疗保险门诊慢特病申请表》中“申报病种”栏目不用填写，只填“附加病种”栏，提供相关申报资料，过期不再安排审核。

联系人：刘新年，联系电话：0936--4461573。

附件：

1.《民乐县基本医疗保险门诊慢特病申报片区划分表》

2.《张掖市基本医疗保险门诊慢特病病种和年度最高支付限额》

3.《民乐县基本医疗保险门诊慢特病申请表》

4.《张掖市基本医疗保险门诊慢特病认定标准》

5.《民乐县基本医疗保险门诊慢特病申报人员花名册》

6.《民乐县城乡居民（职工）门诊慢特病认定汇总表》

7.《关于报送民乐县城镇职工、城乡居民门诊慢特病认定情况的报告》

8.《民乐县基本医疗保险门诊慢特病申报流程》

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